Ostetricia

L'ostetricia è una specializzazione della medicina che si occupa dell'assistenza alla donna durante la gravidanza, il parto ed il puerperio. Essa studia le normali modificazioni che avvengono all'interno del corpo femminile durante i nove mesi della gravidanza, durante le fasi del parto e durante il puerperio, l'immediato periodo dopo il parto. Si occupa inoltre di tutte le condizioni patologiche che possono insorgere a carico della madre e del sistema feto-placentare. L'ostetricia si avvale fondamentalmente di due figure professionali: il medico specializzato in ostetricia e ginecologia e la figura professionale dell'ostetrica, professionista specializzata nell'assistenza alla donna prima, durante e immediatamente dopo il parto che segue la donna a 360 gradi.

Non è una divisione netta: una donna può farsi seguire da un ginecologo (l'OMS consiglia una visita a trimestre) e anche da una ostetrico. Da un punto di vista deontologico, il medico, in quanto tale, segue la patologia; l'ostetrico invece è l'esperto della fisiologia. Da un punto di vista linguistico, si deve fare una precisazione: quando si parla di ostetrico (al maschile) in italiano si intende il medico ostetrico specializzato in ostetricia e ginecologia, mentre (in parte erroneamente) quando si parla di ostetrica si intende proprio la ex levatrice, che al giorno d'oggi coinvolge anche figure maschili.

Durante la gravidanza vengono realizzate sistematicamente delle ecografie ostetriche per visualizzare il feto. Consentono di seguire il buon andamento della gestazione e di diagnosticare eventuali anomalie. L’ecografia ostetrica è una tecnica per immagini che consente di tenere sotto controllo il bambino nella pancia della madre grazie alle proprietà degli ultrasuoni. Non fa uso di raggi X. Il suo principio, equivalente a quello dei sonar dei sommergibili, consiste nel visualizzare in tempo reale il feto, grazie ad una sonda che emette un’onda in grado di propagarsi nei tessuti e di essere riflessa sotto forma di un’eco. L’esame non comporta alcuna irradiazione ed è privo di pericoli, in quanto l’intensità degli ultrasuoni è estremamente debole.

 

  

ESAMI

Ecografia ostetrica

Per lo svolgimento dell’esame non è necessario essere a digiuno. L’esame, di estrema semplicità, si svolge in una stanza poco illuminata per facilitare la lettura delle immagini ecografiche sullo schermo. La paziente è distesa sulla schiena e può seguire lo svolgimento dell’esame su di uno schermo. Il medico appoggia una sonda per ecografia sulla pancia dopo aver applicato un gel speciale per studiare la forma e le dimensioni del feto, così come lo stato della placenta, del cordone ombelicale, delle membrane e del liquido amniotico in cui è immerso il feto. In alcuni casi, in particolare all’inizio della gravidanza, può essere realizzata un’ecografia transvaginale (tramite l’inserimento di una sonda nella vagina) ai fini di visualizzare meglio determinate zone dell’utero. ’esame dura da 10 a 30 minuti, in funzione del periodo della gravidanza e delle condizioni in cui viene realizzato. Non esistono controindicazioni. L’esame è totalmente indolore, non è necessaria alcuna particolare precauzione, bisogna tuttavia evitare di applicare creme e pomate sull’addome nei giorni antecedenti l’esame in quanto possono ostacolarne la realizzazione. Questo esame è ampiamente utilizzato nella pratica medica nel corso del periodo prenatale, durante il quale ne è prevista la realizzazione almeno per tre volte: 1º 2º e 3º trimestre. L’ecografia fornisce informazioni importanti sul buon andamento della gravidanza e sull’eventuale esistenza di anomalie dello sviluppo o di malformazioni fetali.

Nel 1º trimestre (12ª settimana dalla scomparsa del ciclo mestruale, o amenorrea): determinazione del periodo esatto della gravidanza, del numero di feti, ricerca di eventuali anomalie morfologiche e rilevamento dell’attività cardiaca. Individuazione della Translucenza Nucale (Nuchal Translucency, N.T.) e del suo spessore per l'effettuazione nei sette giorni successivi del test combinato con prelievo ematico per lo screening delle trisomie 18 e 21. Individuazione della presenza/assenza dell'osso nasale (NB) e le sue implicazioni in riferimento alla trisomia 21. Nel 2º trimestre (22ª settimana): studio dello sviluppo del feto e diagnosi precoce delle malformazioni. Le ecografie del primo e del secondo trimestre consentono in particolare di ricercare i segni che fanno presagire la presenza di una trisomia 21. Nel 3º trimestre: morfologia e crescita del feto (valutazione del peso) in previsione del parto. Come qualsiasi esame clinico, l’ecografia ostetrica implica dei limiti a livello di prestazioni: un’anomalia effettiva può sfuggire al rilevamento, anche con le migliori apparecchiature ed i migliori ecografisti, e non tutte le malformazioni sono accessibili tramite tale tecnica; alcune immagini, invece, possono essere ritenute erroneamente anormali e motivare un ulteriore controllo ecografico.

L’ecografia del primo trimestre viene eseguita tra la 5ª e la 12ª settimana gestazionale per via transvaginale e transaddominale mediante sonde ad alta risoluzione e permette di effettuare diagnosi di sede della gravidanza, di visualizzazione dell’attività cardiaca dell’embrione, di datazione, di gemellarità e corionicità. Questo esame viene attualmente consigliato a tutte le pazienti perchè permette la valutazione della sede della gravidanza valutando quindi la presenza di gravidanze extra-uterine, la visualizzazione precoce dell’attività cardiaca permettendo di effettuare una diagnosi differenziale tra un aborto ed una gravidanza in normale evoluzione consente di visualizzare precocemente alcune malformazioni fetali ed indirizzare verso una diagnosi invasiva precoce. Permette di valutare la presenza di formazioni uterine anomale quali i fibromi e l’identificazione di eventuali patologie annessiali come le cisti ovariche. L’accuratezza diagnostica della valutazione ecografica del primo trimestre dipende dall’esperienza dell’operatore e dalla strumentazione utilizzata.

 

 

Test combinato

Il Test combinato è un test di screening del primo trimestre che calcola il rischio del feto di essere affetto da Sindrome di Down e da Trisomia 18; è composto da ecografia e prelievo di sangue materno. Esame ecografico: eseguito per via transaddominale e/o per via transvaginale, valuta lo spessore della translucenza nucale (NT), un accumulo di liquido dietro la nuca del feto. Con l’aumentare dell’accumulo di questo liquido aumenta la probabilità  che il feto sia affetto da sindrome di Down. Tale raccolta di liquido tende a riassorbirsi attorno alla 14ª settimana. Oltre alla NT vengono valutati ulteriori parametri ecografici, associabili ad un aumentato rischio di anomalia cromosomica: visualizzazione dell’osso nasale, flusso ematico attraverso la valvola tricuspide e il dotto venoso di Aranzio, misurazione dell’angolo maxillo-facciale. Prelievo: con il prelievo di sangue si valutano le concentrazioni di 2 ormoni prodotti dalla placenta,la proteina PAPP-A e l’ormone Free-Beta-HCG. Nella sindrome di Down le conncentrazioni di PAPP-A tendono ad essere più basse e quelle di Free-Beta più alte. Il test veniva eseguito tra la 11ª e la 13ª settimana, adesso si consiglia l’esecuzione in 2 tempi: il prelievo ematico per il Bi Test a 9-10 settimane e la Translucenza Nucale alla 12ª settimana. Questo migliora l’accuratezza del test proprio per la maggiore performance del marcatore PAPP-A a 9-10 settimane. Come potete vedere dalla diapositiva qui affianco qual’ora l’ecografia venga eseguita alla 12ª settimana e il prelievo alla 10ª settimana il tasso di rilevamento (test positivo) è intorno al 94%, scende invece all’84% se il prelievo viene eseguito alla 12ª settimana. (Dati del Professor Kypros Nicolaides). Permette di calcolare la probabilità  per ogni singola paziente di trisomia 21 e 18. La sola valutazione ecografica permette di sospettare circa il 70% delle Trisomie 21; associando il bi test si può arrivare al 95%. L’ecografia viene eseguita da un medico esperto e permette di sapere il risultato nell’immediato. Presso il nostro studio si può eseguire il prelievo di sangue per il bi test alla 9ª-10ª settimana e la Translucenza Nucale alla 12ª settimana. Preferiamo quando facciamo il prelievo per il bi test associare anche un esame ecografico per avere dati certi sulla datazione, eventuale gemellarità, etc. La risposta è a brevissima distanza dall’esecuzione dell’ecografia alla 12ª settimana. Qual’ora la coppia lo desideri viene commentato il risultato e qual’ora il rischio risulti alto e la coppia decide di procedere a dignosi di certezza il prelievo dei villi coriali può essere eseguito il giorno dopo e la risposta si ha a due giorni dal prelievo. In caso di test combinato che depone per un alto rischio e l’esame dei cromosomi risulta regolare è necessario che il feto venga attentamente studiato per altre patologie o di tipo malformativo o tipo nutrizionale.

 

Villocentesi

La villocentesi consiste nel prelievo dei villi coriali, ovvero il tessuto placentare in fase precoce della gravidanza (trofoblasto). Viene eseguito attraverso l’inserimento di un ago per via addominale sotto guida ecografica, in campo sterile. Solitamente la villocentesi viene utilizzata per lo studio delle anomalie dei cromosomi del feto, ma è anche il metodo di prima scelta in alcuni casi particolari di malattie genetiche di cui è possibile la diagnosi prenatale su DNA estratto dai villi coriali. A volte oltre alla Sindrome di Down può essere associata la diagnosi dell’X fragile e della fibrosi cistica. E’ consigliabile eseguirlo intorno all’11ª-inizio 12ª settimana in quanto qual’ora il risultato dovesse evidenziare una patologia fetale per cui la coppia decide di interrompere la gravidanza, per la legge italiana questa decisione può essere presa autonomamente dalla donna entro il 90° giorno di gravidanza e la tecnica di interruzione è più veloce e meno traumatica. Successivamente si passa all’articolo di legge oltre il 90° giorno della legge 194 del 1978, metodica più impegnativa per la paziente. Il rischio di perdita fetale post villocentesi non è standardizzabile e come ormai ampiamente dimostrato dipende dall’esperienza dell’operatore e dal numero di procedure eseguite. Si hanno due risposte: la diretta dopo 2 giorni che è definitiva nella stragrande maggioranza dei casi, ma va poi confermata dopo 18 giorni dall’esame colturale. In caso di madre di gruppo sanguigno Rh negativo con partner Rh positivo viene eseguita l’immunoprofilassi anti-D dopo la procedura.

 

 

Amniocentesi

L’amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico dove si trovano cellule di origine fetali derivate principalmente dallo sfaldamento della cute, dall’apparato respiratorio e da quello urinario. Viene eseguito attraverso l’inserimento di un ago per via addominale sotto guida ecografica, in campo sterile. Solitamente l’amniocentesi viene utilizzata per lo studio delle anomalie dei cromosomi del feto, ma è anche il metodo di prima scelta in alcuni casi particolari di malattie genetiche di cui è possibile la diagnosi prenatale su DNA estratto dal liquido amniotico. A volte oltre alla Sindrome di Down può essere associata la diagnosi dell’X fragile e della fibrosi cistica. Viene eseguita dalla 15ª alla 17ª settimana gestazionale. Mediamente occorrono 2 settimane per una risposta completa del cariotipo, ma per le anomalie cromosomiche più comuni, tra cui la Sindrome di Down, mediante una tecnica chiamata QF-PCR è possibile avere la risposta il giorno dopo l’amniocentesi. In caso di madre di gruppo sanguigno Rh negativo con partner Rh positivo viene eseguita l’immunoprofilassi anti-D dopo la procedura. Il rischio di perdita fetale post amniocentesi non è standardizzabile e come ormai ampiamente dimostrato dipende dall’esperienza dell’operatore e dal numero di procedure eseguite.

 

 

Ecografia morfologica precoce

L’ecografia morfologica precoce consiste nello studio delle malformazioni fetali effettuato a partire dalla 12ª-13ª settimana gestazionale. A quest’epoca di gestazione è infatti già possibile valutare molti dettagli dell’anatomia fetale ed evidenziare le malformazioni più comuni dei principali organi ed apparati quali le malformazioni cardiache, del sistema nervoso centrale, della colonna vertebrale, dell’apparato genito-urinario, muscolo-scheletrico. Tale esame risulta particolarmente indicato nelle pazienti che presentano rischi elevati di malformazioni fetali per familiarità, per una precedente gravidanza complicata da un’anomalia fetale, in caso di pazienti che hanno assunto farmaci teratogeni o pazienti che presentano una translucenza nucale aumentata con cariotipo normale. Tale ecografia viene eseguita sia per via transaddominale che per via transvaginale, è innocua e richiede un operatore molto esperto ed ecografi di alta fascia. A completamento della morfologia precoce si consiglia di eseguire l’ecografia morfoologica della 19ª-20ª settimana.

 

Ecografia morfologica 2° livello alla 19ª settimana

Questo studio ecografico viene eseguito tra la 19ª-20ª settimana di gestazione e permette di valutare la morfologia degli organi fetali. Con l’ecografia morfologica viene studiato attentamente il cranio e l’encefalo, i tratti del volto, il cuore, l’apparato gastroenterico, il torace, la colonna vertebrale e i 4 arti, l’apparato urinario e l’apparato genitale. Inoltre si localizza la placenta (se in prossimità o meno dell’orifizio uterino), il liquido amniotico e la lunghezza del canale cervicale; successivamente è possibile valutare la velocimetria doppler delle arterie uterine, i vasi sanguingi che portano nutrimento alla placenta, evidenziando eventuali anomalie che possono predisporre all’insorgenza dell’ipertensione gravidica o di ritardi di crescita fetali. La durata dell’esame è altamente variabile; essa dipende non solo dall’abilità dell’esecutore ma anche dalla posizione del feto o dall’ecogenicità dei tessuti materni e dalla qualità delle attrezzature utilizzate. Presso il nostro studio questo esame include:

  • un approccio transvaginale per la valutazione della lunghezza del collo dell’utero (cervicometria) e la flussimetria doppler delle arterie uterine (più accurata per via transvaginale), studio di anomalie di inserzione placentare, miomi previ, patologie annessiali ed inoltre spesso alcune rilevazioni anatomiche fetali sono accurate per via transvaginale;
  • un approccio transaddominale per lo studio della crescita del feto (biometria) e per lo studio accurato della morfologia fetale.

 

 

Ecografia morfologica 2° livello intorno alla 32ª settimana

Questo studio ecografico viene eseguito tra la 30ª-32ª settimana di gestazione. L’esame si prepone sia di evidenziare una regolare crescita fetale sia di rivalutare tutta la morfologia fetale, in quanto alcune malformazioni potrebbero non essere ancora espresse all’ecografia morfologica della 20sima settimana. E’ un esame da non sottovalutare e da non ritenere, come solitamente viene ritenuto, ecografia di accrescimento. E’ un esame molto impegnativo in quanto è finalizzato a tutti quei provvedimenti (timing del parto) volti ad ottimizzare l’esito della gravidanza.

 

Monitoraggio gravidanza a termine

Sul monitoraggio della gravidanza a termine i parametri che principalmente vengono monitorizzati sono: il liquido amniotico e il comportamento del battito cardiaco fetale (cardiotocografia). Presso il nostro studio è possibile effettuare un completo monitoraggio a termine mediante cardiotocografia computerizzata ed ecografia (valutazione liquido amniotico ed eventuali altri parametri, ad esempio movimenti attivi fetali, movimenti respiratori, etc.).

Il monitoraggio del battito cardiaco fetale, chiamato anche cardiotocografia, è un esame semplice e non invasivo che registra la frequenza del battito cardiaco del bambino e le sue variazioni, rivelando l'eventuale presenza di contrazioni dell'utero. Viene eseguito con il cardiotocografo, un apparecchio che utilizza gli ultrasuoni, formato da una "scatola", a cui sono collegati due piccoli strumenti e due fasce elastiche. Il primo strumento è un rivelatore a ultrasuoni del battito cardiaco, e va collocato nel punto dove si ha una migliore percezione del battito del feto: registra le variazioni delle pulsazioni e le trasmette all'apparecchio, che le riporta su una striscia di carta, da cui si ricava il "tracciato" del battito. Le contrazioni possono essere ascoltate anche dalla mamma, attraverso un amplificatore interno all'apparecchio, che permette di sentire "in diretta" il battito del nascituro. Il secondo strumento è un misuratore meccanico delle contrazioni uterine, che viene posizionato sul fondo dell'utero: quando questo si contrae, effettua una pressione sul rilevatore, che la trasmette all'apparecchio quindi sulla striscia di carta. Dal tracciato si ha l'esito dell'esame, ossia le pulsazioni del cuore (il loro numero al minuto) e la loro variazione in presenza di contrazioni dell'utero. L'esame, che dura circa 20 minuti, non comporta rischi né per la mamma né per il feto, permettendo di tenere sempre sotto controllo il bimbo nel pancione.

Di solito questo esame viene eseguito in prossimità del parto, all'arrivo in ospedale della mamma (insieme agli altri controlli di routine), ma soprattutto durante il travaglio per capire se il feto è in grado si sopportare o no lo sforzo di un parto normale. La contrazione dell'utero, infatti, determina una pressione sul feto, che induce una riduzione della frequenza delle pulsazioni del cuore che, di solito, riprende a battere regolarmente nel giro di 30 secondi circa. Se il tempo per ritornare alla normalità è maggiore, può esserci un problema di sofferenza fetale, e in questo caso il monitoraggio permette ai medici di intervenire subito.

Se il parto è fisiologico è sufficiente eseguire un monitoraggio intermittente a intervalli regolari durante tutto il travaglio. Nei casi in cui, invece, nei controlli precedenti è stata già rilevata una sofferenza fetale, la mamma ha subìto un'analgesia per ridurre i dolori del parto, o si effettua un parto indotto (le contrazioni vengono stimolate attraverso i farmaci), è necessario un monitoraggio continuo e costante durante tutto il travaglio, o almeno questo dovrà essere effettuato a intervalli molto ravvicinati. Anche nel caso la gravidanza si protraesse oltre il termine, il ginecologo consiglierà la futura mamma di recarsi in ospedale per effettuare il monitoraggio regolarmente (per esempio a giorni alterni) in modo da accertare che il piccolo sia nutrito regolarmente dalla placenta e continui a crescere bene.

 

 

 

Recapiti

Giancarlo Cariati
Studio: Via Isonzo, 2/M (Palazzo UBI Banca) 87100 - Cosenza (CS) Italia

  • Appuntamenti: (+39) 335 1443463
  • (+39) 338 2349362